Активное наблюдение в качестве основной стратегии лечения (точнее, его откладывания) на сегодняшний день выбирается 40-50% пациентами с впервые диагностированным раком низкой степени риска. В то же время, ввиду очевидных пробелов в определении и мониторинге кандидатов на активное наблюдение примерно 1/3 пациентов эту методику назначают ошибочно. К счастью, сегодня магнитно-резонансное исследование (МРТ) позволяет максимально исключить вероятность заблуждения. На самом деле, эта диагностическая процедура является по-настоящему универсальной.
Активное наблюдение подразумевает выбор здорового образа жизни при одновременном мониторинге размера опухоли и агрессивности раковых клеток. Роль врача при этом сводится к сугубо наблюдательной, но оттого не менее важной, поскольку ему нужно мгновенно определить и соответствующим образом отреагировать на любые негативные изменения. Как правило, от пациентов требуется ежегодное прохождение ректального пальпирования и трансректальной биопсия под контролем ультразвука, а также регулярная сдача крови для контроля уровня простатического специфического антигена каждые 6-12 месяцев. Стоит добавить, что проведение указанных процедур имеет серьезные ограничения.
Каковы недостатки классических методик мониторинга рака предстательной железы?
Во-первых, анализ крови для определения уровня простатического специфического антигена не является специфическим, поскольку ряд нераковых состояний также могут повысить этот показатель. Следовательно, для точной диагностики онкологии необходимо проведение биопсии. Во-вторых, трансректальная биопсия под контролем ультразвука является закрытой процедурой, в рамках которой примерно в 30% случаев имеющееся раковое образование либо не выявляется, либо его тяжесть неправильно диагностируется. То есть, отрицательное заключение на основании биопсии вовсе не исключает опасности. В-третьих, трансректальная биопсия под контролем ультразвука систематически пропускает определенные участки предстательной железы. Из-за этого в 50% случаев даже повторная биопсия выдаст тот же ложноотрицательный результат. В-четвертых, эта процедура связана с дополнительными рисками, к примеру, тяжелым инфицированием, требующим госпитализации, нарушениями работы мочевыводящих путей и т.д.
Резюмируя вышесказанное, трансректальная биопсия при активном наблюдении имеет 3 существенных недостатка:
- Ее результат не является достаточно надежным, поскольку степень тяжести рака часто оказывается более высокой, чем показала процедура.
- Она в принципе не годится для мониторинга при активном наблюдении, поскольку вполне может не обнаружить опухоль или ее рост.
- После 1-2 перенесенных процедур трансректальной биопсии многие пациенты избегают следующего ее сеанса, тем самым оставляя врачей в неведении относительно состояния опухоли.
Все это является вполне реальной и актуальной проблемой.
Мультипараметрическое МРТ — оптимальное решение при активном наблюдении
На сегодняшний день МРТ является универсальным инструментом, позволяющим надежно и эффективно обследовать пациентов при назначении активного наблюдения и дальнейшем мониторинге их состояния. МРТ — это безрадиоактивная методика визуализации, использующая мощное магнитное поле, радиоволны и специальное программное обеспечение для получения детального изображения органов и тканей тела. Для выявления рака предстательной железы применяется особый тип этой методики под названием мультипараметрическое МРТ, которое за счет определенных алгоритмов позволяет отличить раковые ткани от здоровых, чего невозможно добиться, к примеру, при помощи ультразвукового обследования предстательной железы. Более того, при использовании мощного (3 тесла) магнита мультипараметрическое МРТ позволяет определить даже размер, форму, расположение и группу риска опухоли, в особенности при участии опытного специалиста.
Критерии назначения активного наблюдения
В большинстве случаев первым симптомом рака предстательной железы является повышение уровня простатического специфического антигена, иногда на фоне соответствующих результатов ректального пальпирования. После проведения биопсии классическим методом выявления кандидатов для активного наблюдения являются так называемые критерии Эпштейна: индекс по шкале Глисона не выше 6, не более трети положительных биоптатов и менее 50% поражения в каждом из них.
Тем не менее, ряд исследований продемонстрировал следующие весьма интересные результаты. Так, среди мужчин, которые изначально соответствовали критериям Эпштейна и спустя 3 месяца подверглись мультипараметрическому МРТ и МРТ-контролируемой биопсии, как минимум 14% были исключены из кандидатов на активное наблюдение ввиду высокого риска развития рака. Авторы одного из исследований в 2014 году пришли к выводу, что применение мультипараметрического МРТ вообще ставит под сомнение целесообразность использования критериев Эпштейна при принятии решения о назначении активного наблюдения.
В том же году доктор Анвар Падхани из Стриклэндского ракового центра создал отмеченный наградами доклад, в котором утверждал, что примерно 30% пациентов стратегия активного наблюдения назначается ошибочно. Он же продемонстрировал, как при помощи мультипараметрического МРТ можно гораздо точнее определять кандидатов. Основная опасность скрывается в риске не обнаружить сравнительно небольшую опухоль (от 4 баллов по шкале Глисона) при проведении трансректальной биопсии под контролем ультразвука и тем самым упустить момент для успешного локализированного лечения. Благодаря тому, что мультипараметрическое МРТ становится все более доступным, пациентам больше не придется полагаться на волю случая.
Подведем итог вышесказанному. Проведение мультипараметрического МРТ перед биопсией — это гораздо более эффективный метод диагностики рака предстательной железы у мужчин с подозрительными результатами анализа крови и/или ректального пальпирования.
Если же ничего подозрительного обнаружено не было, то и саму биопсию проводить бессмысленно. Вместо этого следует исключить другие возможные причины повышения простатического специфического антигена (инфекция, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и т.д.), продолжить мониторинг уровня антигена каждые 6 месяцев и повторить МРТ спустя 6-12 месяцев. В то же время, при обнаружении подозрительного участка необходимо незамедлительно провести МРТ-контролируемую биопсию, взяв образец ткани непосредственно из опухоли. В отличие от трансректальной биопсии под контролем ультразвука такой подход с точки зрения диагностики является гораздо более точным. Кроме того, для извлечения образца ткани из подозрительного участка железы требуется минимальное количество игл. В рамках данного подхода МРТ и определение уровня простатического специфического антигена как бы дополняют друг друга в деле вынесения наиболее точного диагноза, опираясь на Европейские (а не Эпштейна) критерии:
- Стадия рака T1/T2
- Уровень простатического специфического антигена ≤10 нг/мл
- Плотность антигена <0,2 нг/мл на миллилитр
- 1 или 2 положительных биоптата
- Стадия по шкале Глисона ≤6
Как только пациенту назначается активное наблюдение, мультипараметрическое МРТ становится наиболее эффективным средством мониторинга.
Мониторинг пациентов при помощи МРТ
Неоспоримым преимуществом визуализационных методик является возможность увидеть скрытые в глубине тела процессы, включая опасное прогрессирование раковой опухоли. В то же время, они никоим образом не отменяют важность регулярного определения уровня простатического специфического антигена. Сегодня врачи все больше склоняются к мультипараметрическому МРТ благодаря его способности выявлять проблему на максимально ранних стадиях и тем самым обеспечивать пациенту как можно более широкий спектр лечебных альтернатив.
Исследования доказали, что сочетание МРТ с определением простатического специфического антигена или других биомаркеров является самым надежным и в то же время неинвазивным способом мониторинга пациентов при активном наблюдении.
Все достаточно просто: пока уровень антигена стабилен, можно продолжать наблюдение. Как только выявлено его повышение, при помощи МРТ проводится обследование на предмет роста опухоли и/или прогрессирования болезни. Если опасения подтвердились, следующим шагом становится биопсия, также проводимая под контролем МРТ.
Диагностирование новой активности опухоли при активном наблюдении
Если результаты МРТ требуют проведения биопсии, наиболее безопасным и эффективным ее типом является МРТ-контролируемая биопсия. Ее результаты подлежат тщательному обсуждению между пациентом и его врачом с целью определения того, пришло ли время переходить от стадии активного наблюдения к лечению.
Как бы то ни было, необходимо максимально использовать универсальные возможности МРТ, отдав предпочтение оборудованию с лучшим программным обеспечением и магнитом 3 Тесла (3Т). Не менее важным при интерпретации результатов является и опыт специалиста. Четкое и аргументированное понимание того, когда именно нужно прервать активное наблюдение, позволяет вовремя перейти к лечению. И именно мультипараметрическое МРТ обеспечивает врача всей необходимой для этого информацией.
